คำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ

(กรอกเฉพาะกรณีคนพิการมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน)

ผู้ยื่นคำขอฯ แทน ตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องกับคนพิการที่ขอขึ้นทะเบียน
บิดา – มารดาสามี – ภรรยาพี่น้องผู้ดูแลคนพิการอื่น ๆ (ระบุ)
อื่นๆ

ผู้รับมอบอำนาจ
นายนางนางสาว
ชื่อ-สกุล

เลขประจำตัวประชาชน
ที่อยู่

ข้อมูลคนพิการ

เขียนที่
คำนำหน้า นายนางนางสาว
ชื่อ-สกุล
เกิดวันที่
อายุ
สัญชาติ
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่
โทรศัพท์
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของคนพิการที่ยื่นคำขอ
ประเภทคนพิการ ความพิการทางการเห็นความพิการทางสติปัญญาความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมายความพิการทางการเรียนรู้ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกายความพิการทางออทิสติกความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
สถานภาพสมรส โสดสมรสหม้ายหย่าร้างแยกกันอยู่อื่น ๆ
อื่นๆ
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้

ข้อมูลทั่วไป
สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ ยังไม่เคยได้รับเบี้ยยังชีพเคยได้รับ ( ย้ายภูมิลำเนา ) เข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ
ย้ายภูมิลำเนาใหม่ (ระบุ)
เงินเบี้ยยังชีพ ด้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์อื่นๆ
อื่นๆ
อาชีพ ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันด้วยตนเองมีรายได้ไม่เพียงพอแก่การยังชีพไม่สามารถประกอบอาชีพเลี้ยงตนเองได้มีอาชีพ
ถ้ามีอาชีพ ระบุอาชีพ
รายได้ต่อเดือน
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพความพิการ ประจำปีงบประมาณ โดยวิธีดังต่อไปนี้
รับเงินสดด้วยตนเองรับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์
(ระบุ) ธนาคาร
สาขา
เลขบัญชี
พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้
สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ หรือ สำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่ายสำเนาทะเบียนบ้านสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้รับเงินเบี้ยความพิการประสงค์ขอรับเงินผ่านธนาคาร)หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ (ในกรณียื่นคำขอฯ แทน)
แนบไฟล์เอกสาร

ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มออนไลน์

1.กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ กรณีจำเป็น
2.ใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการเขียนคำร้อง
3.ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้องก่อน ส่งข้อมูล

Δ